Quimioterapia neoadyuvante, terapia endocrina y terapia dirigida para el cáncer de mama.
OBJETIVO
Desarrollar recomendaciones de guías sobre la terapia neoadyuvante óptima para el cáncer de mama.
MÉTODOS
La ASCO convocó un Panel de Expertos para realizar una revisión sistemática de la literatura sobre la terapia neoadyuvante para el cáncer de mama y brindar opciones de atención recomendadas.
RESULTADOS
Un total de 41 artículos cumplieron con los criterios de elegibilidad y forman la base probatoria para las recomendaciones de la guía.
RECOMENDACIONES
Los pacientes sometidos a terapia neoadyuvante deben ser tratados por un equipo de atención multidisciplinario. Los candidatos apropiados para la terapia neoadyuvante incluyen pacientes con cáncer de mama inflamatorio y aquellas en quienes la enfermedad residual puede provocar un cambio en la terapia. La terapia neoadyuvante también se puede utilizar para reducir la extensión de la terapia local o reducir los retrasos en el inicio de la terapia. Aunque la histología del tumor, el grado, el estadio y la expresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y estrógenos, progesterona y del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) deben usarse de manera rutinaria para guiar las decisiones clínicas, no hay evidencia suficiente para respaldar el uso de otros marcadores o perfiles genómicos. A las pacientes con cáncer de mama triple negativo (TNBC) que tienen enfermedad clínicamente con ganglios positivos y / o al menos T1c se les debe ofrecer un régimen que contenga antraciclinas y taxanos; aquellos con TNBC cT1a o cT1bN0 no deben recibir tratamiento neoadyuvante de forma rutinaria. Se puede ofrecer carboplatino a pacientes con TNBC para aumentar la respuesta patológica completa. Actualmente, no hay pruebas suficientes para respaldar la adición de inhibidores de puntos de control inmunitarios a la quimioterapia estándar. En pacientes con tumores con receptor hormonal (HR) positivo (HR positivo) y HER2 negativo, se puede utilizar quimioterapia neoadyuvante cuando se puede tomar una decisión de tratamiento sin información quirúrgica. Entre las pacientes posmenopáusicas con enfermedad HR positiva, HER2 negativa, la terapia hormonal puede usarse para reducir la enfermedad. A los pacientes con enfermedad con ganglios positivos o con ganglios negativos de alto riesgo, HER2 positivo se les debe ofrecer terapia neoadyuvante en combinación con terapia antiHER2 positiva. Pacientes con T1aN0 y T1bN0,
INTRODUCCIÓN
La terapia sistémica adyuvante o posoperatoria es el pilar del tratamiento del cáncer de mama en estadio temprano. El término neoadyuvante se refiere al uso de terapia sistémica antes de la cirugía. La terapia neoadyuvante se utilizó inicialmente en el cáncer de mama para el tratamiento de una enfermedad localmente avanzada inoperable. Posteriormente, se ha investigado ampliamente el papel de la terapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama operable. Sobre la base del hallazgo de que el tratamiento sistémico podría hacer que algunos pacientes inoperables sean elegibles para la cirugía, hubo interés en utilizar la terapia sistémica preoperatoria para reducir el alcance y la morbilidad de la cirugía curativa. Múltiples estudios de quimioterapia y terapia endocrina han demostrado que el tratamiento neoadyuvante puede aumentar la probabilidad de una cirugía conservadora de la mama, 2- 5 estableciendo el tratamiento neoadyuvante como una opción viable en pacientes con enfermedad operable.
Además, como el objetivo del tratamiento adyuvante es erradicar la enfermedad micrometastásica y prevenir la recurrencia a distancia, hubo interés en estudiar si la administración del tratamiento sistémico antes podría reducir aún más la probabilidad de enfermedad metastásica. Dos grandes estudios completados en la década de 1990 por el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP; estudios B-18 y B-27) investigaron si la administración de quimioterapia antes de la cirugía mejoraría los resultados en comparación con el tratamiento adyuvante. 2 , 3Estos estudios no mostraron diferencias en la supervivencia libre de enfermedad (SSE) o la supervivencia general (SG) según el momento de la terapia sistémica. Sin embargo, sí demostraron que los pacientes que lograron una respuesta patológica completa (RCp) tenían un pronóstico significativamente mejor que aquellos que tenían enfermedad residual, y los datos a largo plazo de estos ensayos y metanálisis posteriores sugirieron que puede haber subpoblaciones de pacientes que experimen beneficio del tratamiento neoadyuvante. 6 El análisis combinado de CTNeoBC de los ensayos clínicos de cáncer de mama neoadyuvante publicado en 2014 confirmó que el logro de un pCR con tratamiento neoadyuvante era pronóstico, y también mostró que la asociación entre pCR y los resultados fue más fuerte en pacientes con factor de crecimiento epidérmico humano y receptor triple negativo 2 (HER2) – enfermedad positiva.7 , 8
Más recientemente, el interés en la terapia neoadyuvante se ha centrado en examinar el papel de la respuesta al tratamiento neoadyuvante como marcador predictivo. La cuestión de si la mejora en la RCp por la adición de un tratamiento particular se traduce en un beneficio en el resultado a largo plazo ha generado una controversia sustancial. En el análisis a nivel de ensayo de CTNeoBC, no hubo una asociación significativa entre un aumento en la tasa de pCR con terapias específicas y la supervivencia libre de eventos, por lo que no se pudo confirmar un efecto predictivo. 7Cabe señalar que los ensayos terapéuticos neoadyuvantes que incluyen pCR o cambio en un biomarcador, como Ki67, como punto final primario, a menudo se realizan para guiar el desarrollo de fármacos y no están destinados a cambiar el estándar de atención hasta que los ensayos confirmatorios evalúen los resultados de supervivencia que se realizan. Estos estudios de prueba de principio no se analizarán en detalle en esta guía y no pretenden cambiar la práctica habitual.
A medida que nuestra comprensión de la biología del cáncer de mama ha evolucionado en las últimas décadas, ha quedado claro que la terapia óptima para el cáncer de mama depende del subtipo. Por lo tanto, los ensayos neoadyuvantes más antiguos que utilizaron un enfoque único para la selección de terapias son menos relevantes en la era actual de selección de tratamientos impulsada biológicamente. Como se señaló, se sabe desde hace mucho tiempo que los pacientes con enfermedad triple negativa y HER2 positiva tienen más probabilidades de lograr una RCp con el tratamiento neoadyuvante. En este contexto, varios ensayos recientes se han centrado en utilizar la falta de respuesta a la terapia neoadyuvante para identificar a los pacientes que tienen un peor pronóstico y, por lo tanto, podrían beneficiarse de un tratamiento adyuvante adicional. 9 , 10
El propósito de esta guía es desarrollar recomendaciones sobre el uso óptimo de la terapia neoadyuvante sistémica, incluida la quimioterapia, la terapia endocrina y la terapia dirigida para pacientes con cáncer de mama invasivo. El Panel de Expertos aboga firmemente por un enfoque de gestión de equipo multidisciplinario al considerar la terapia neoadyuvante para pacientes con cáncer de mama. La guía describe recomendaciones basadas en la presentación clínica, las características del paciente y el subtipo de cáncer de mama.
Puede acceder al estudio completo en el siguiente documento PDF
“Quimioterapia neoadyuvante, terapia endocrina y terapia dirigida para el cáncer de mama”, es un artículo de Larissa A. Korde, MD; Mark R. Somerfield, PhD; Lisa A. Carey, MD; Jennie R. Crews, MD; Neelima Denduluri, MD; E. Shelley Hwang, MD; Seema A. Khan, MD; Sibylle Loibl, MD, PhD; Elizabeth A. Morris, MD; Alejandra Pérez, MD; Meredith M. Regan, ScD; Patricia A. Spears, BS; Preeti K. Sudheendra, MD; W. Fraser Symmans, MD; Rachel L. Yung, MD; Brittany E. Harvey, BS; y Dawn L. Hershman, MD, que puede ser visto en el sitio web de la Federación Argentina de Sociedades de Obstetricia y Ginecología visitando el siguiente enlace