La enfermedad de Parkinson. (Primera parte)

La enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo crónico de inicio insidioso, caracterizado por la presencia de sintomatología predominantemente motora (bradiquinesia, temblor de reposo, rigidez y problemas posturales). También está asociada con una variedad de síntomas no motores, los cuales, junto con los síntomas motores de inicio tardío, tales como la inestabilidad postural y las caídas, interrupción de la marcha (“congelación”), problemas de lenguaje y dificultades para tragar, son

actualmente uno de los retos más difíciles que enfrenta el médico cuando trata a pacientes con una enfermedad de evolución prolongada.

Además de la sintomatología motora, en la enfermedad de Parkinson (EP) (1), pueden estar presentes algunos síntomas no motores tales como hiposmia (disminución del olfato), movimientos oculares rápidos, alteraciones en el patrón del sueño, cambios de personalidad, dolor, parestesias y depresión, que incluso se pueden manifestar antes de los síntomas motores (2). Los problemas urinarios, la hipotensión ortostática y los trastornos neuropsiquiátricos (demencia, alucinaciones y delirio) generalmente se hacen evidentes y problemáticos después de varios años de evolución de la enfermedad (3). La demencia es una complicación tardía que afecta con mayor frecuencia a pacientes de más edad con una evolución prolongada de la enfermedad (4). Los síntomas motores de aparición tardía incluyen inestabilidad postural y caídas, congelación de la marcha, problemas de lenguaje y dificultades para tragar.

La fisiopatología de la enfermedad de Parkinson tiene entre sus características la pérdida progresiva de las neuronas que contienen dopamina en la porción compacta de la sustancia negra que lleva a la desnervación del tracto nigroestriado y la reducción significativa de dopamina a nivel del cuerpo estriado. La consecuencia de este proceso de desnervación es un desequilibrio en las vías estriato-palidales y palido-talámicas, el cual es responsable de la mayor parte del déficit motor (5). Se cree que los factores de predisposición genética en combinación con los ambientales, son responsables de los cambios que llevan a la degeneración neuronal progresiva en la cual están probablemente involucrados la disfunción mitocondrial, los mecanismos de oxidación y la falla de los mecanismos de degradación proteínica a nivel celular (6). La presencia de los cuerpos de Lewy (inclusiones proteicas citoplásmicas) en las neuronas dopaminérgicas sobrevivientes es el sello distintivo de la enfermedad de Parkinson.

Diagnóstico

Debido a que no hay marcadores biológicos ni de imágenes definidos, actualmente se llega al diagnóstico siguiendo estrictos criterios clínicos como los que ha elaborado el Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (7). Estos criterios se emplean a nivel mundial y posibilitan llegar a un diagnóstico definitivo con un alto grado de precisión. Los estudios clínicopatológicos basados en material de los bancos de cerebros de Canadá y el Reino Unido han demostrado que los especialistas clínicos diagnostican la enfermedad incorrectamente en aproximadamente 25% de los pacientes. En estos estudios, las causas más comunes de diagnóstico erróneo fueron la presencia de temblor esencial, el parkinsonismo vascular y los síndromes parkinsonianos atípicos (8).

Aunque, según se mencionó previamente, el diagnóstico se realiza exclusivamente sobre una base clínica, hay nuevas herramientas de diagnóstico que se pueden usar para confirmar la presencia de desnervación dopaminérgica a nivel del estriado, apoyando así al diagnóstico clínico. Estas herramientas incluyen la tomografía por emisión de positrones con fluorodopa (TEP-FDOPA) y la captación de imágenes del transportador de dopamina con localizadores radionucleicos mediante la tomografía por emisión de fotón único. Ambos métodos todavía se utilizan como herramientas de investigación y no para el diagnóstico de rutina de la enfermedad de Parkinson.

La mayoría de los casos de parkinsonismo son atribuibles a la enfermedad de Parkinson primaria con cuerpos de Lewy. Los síndromes de “Parkinsonismo-plus” ( que incluyen parálisis supranuclear progresiva, atrofia de múltiples sistemas y degeneración corticobasal) y los parkinsonismos secundarios (principalmente inducidos por los fármacos flunarizina y cinarizina, que continúan siendo los mayores culpables, especialmente en los países latinoamericanos donde estos medicamentos se utilizan con frecuencia en forma inadecuada para la prevención de los trastornos cerebrovasculares) son responsables de una pequeña proporción de los casos de parkinsonismo observados en la práctica clínica.

Etiología y factores de riesgo

Las teorías actuales sobre la etiología y patogénesis de la enfermedad de Parkinson consideran que este trastorno es multifactorial y el resultado de una predisposición genética que posiblemente interactúa con los factores ambientales. La teoría de que los genes juegan un papel importante en la etiología de la enfermedad de Parkinson es apoyada actualmente por el descubrimiento de por lo menos 11 formas de parkinsonismo genético que comparten características clínicas y posiblemente mecanismos patogenéticos con la forma esporádica, hasta ahora más común, de la enfermedad (9). La búsqueda de factores ambientales desencadenantes sigue siendo difícil de entender y solo es respaldada por la evidencia indirecta recopilada en muchos estudios epidemiológicos a gran escala. La edad, el sexo, los hábitos alimenticios, las infecciones, las toxinas ambientales y el trauma están entre los factores considerados por estos estudios (10).

Epidemiología y magnitud

La enfermedad de Parkinson es un trastorno universal, con una tasa cruda de incidencia anual de 4,5 a 19 por cada 100.000 habitantes por año. La amplia variación en las estimaciones de la incidencia probablemente refleje diferencias en la metodología e identificación de los casos, así como también en la distribución por edad de las muestras de población. Las tasas ajustadas por edad proporcionan una cifra más realista, que varía entre 9,7 y 13,8 por cada 100.000 habitantes por año. Dado que es un trastorno crónico con curso prolongado, la prevalencia es mucho más alta que la incidencia. Las estimaciones de las tasas crudas de prevalencia varían de 18 por cada 100.000 habitantes, encontrada en una encuesta de población llevada a cabo en Shanghái, China, a 328 por 100.000 en una encuesta puerta a puerta realizada en la comunidad parsi en Bombay, India. Las tasas ajustadas por edad proporcionan una escala de valores más restringidos, de 72 a 258,8 por cada 100.000 personas. La mayoría de los estudios que informan sobre la prevalencia cruda global (incluyendo hombres y mujeres a lo largo de toda la gama de edad), cae entre 100 y 200 por cada 100.000 personas (11). Se ha sugerido que las diferencias en la prevalencia están relacionadas con los factores ambientales de riesgo o con diferencias en los antecedentes genéticos de la población bajo estudio. No existe ninguna evidencia que indique que cualquier aumento que se presente en el número de nuevos pacientes que se diagnostican todos los años tenga que ver con las variaciones en los factores causales; ello se debe probablemente a una mayor conciencia de la enfermedad y a su reconocimiento más temprano. Aunque generalmente la enfermedad comienza en la quinta o sexta década de la vida, la evidencia reciente muestra que el avance de la edad conlleva un aumento en la incidencia de la enfermedad (12). También se ha reconocido por mucho tiempo que una pequeña proporción de los pacientes desarrollan la enfermedad a edad temprana. Los pacientes que presentan la enfermedad antes de los 40 años de edad, generalmente se dice que tienen una EP de “inicio temprano”. En este grupo figuran las personas en las que la enfermedad se inicia entre los 21 y los 40 años, de quienes se dice que tienen una EP de “adultos jóvenes” mientras que las personas que presentan la enfermedad antes de los 20 años se dice que tienen parkinsonismo juvenil. Las contribuciones en el campo de la genética han demostrado que una gran proporción de casos de EP de “adultos jóvenes” y “juvenil” son de origen genético, en tanto que la mayoría de los casos restantes se consideran actualmente como esporádicos. También se ha encontrado que algunos de los casos de EP de inicio tardío tienen un componente genético. Aunque tradicionalmente se ha considerado que la enfermedad de Parkinson afecta a individuos de ambos sexos por igual, los datos recientemente publicados muestran una proporción mayor de hombres afectados por este trastorno, con una razón hombre a mujer de 1,9:1 (12).

 

[Continúa]

 

REFERENCIAS

1. Nutt JG, Wooten GF. Clinical practice. Diagnosis and initial management of Parkinson’s disease. New England Journal of Medicine, 2005, 353:1021–1027.
2. Chaudhuri KR, Yates L, Martinez-Martin P. The non-motor symptom complex of Parkinson’s disease: a comprehensive assessment is essential. Current neurology and neuroscience reports, 2005, 5:275–283.
3. Hely MA et al. Sydney Multicenter Study of Parkinson’s disease: non-L-dopa-responsive problems dominate at 15 years. Movement disorders, 2005, 20:190–199.
4. Emre M. Dementia associated with Parkinson’s disease. Lancet Neurology, 2003, 2:229–237.
5. Albin RL, Young AB, Penney JB. The functional anatomy of basal ganglia disorders. Trends in Neurosciences, 1989, 12:366–375.
6. Gandhi S, Wood NW. Molecular pathogenesis of Parkinson’s disease. Human Molecular Genetics, 2005, 2:2749–2755.
7. Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson’s disease. Neurology, 2001, 57:1497–1499.
8. Tolosa E, Wenning G, Poewe W. The diagnosis of Parkinson’s disease. Lancet Neurology, 2006, 5:75–86.
9. Bonifati V. Genetics of Parkinson’s disease. Minerva Medica, 2005, 96:175–186.
10. Logroscino G. The role of early life environmental risk factors in Parkinson disease: what is the evidence? Environmental Health Perspectives, 2005, 113:1234–1238.
11. Marras C, Tanner CM. Epidemiology of Parkinson’s disease. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders, neurologic principles and practice, 2nd ed. New York, McGraw Hill, 2004:177–196.
12. Van Den Eeden SK et al. Incidence of Parkinson’s disease: variation by age, gender, and race/ethnicity. American Journal of Epidemiology, 2003, 157:1015–1022.
13. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluctuations as estimated from the cumulative literature. Movement Disorders, 2001, 16:448–458.
14. Bloem BR et al. Falls and freezing of gait in Parkinson’s disease: a review of two interconnected, episodic phenomena. Movement Disorders, 2004, 19:871–884.
15. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology, 1967, 17:427–442.
16. Herlofson K Et al. Mortality and Parkinson disease: a community-based study. Neurology, 2004, 62:937– 942.
17. Alves G Et al. Progression of motor impairment and disability in Parkinson disease: a population-based study. Neurology, 2005, 65:1436–1441.
18. Schrag A Et al. Caregiver burden in Parkinson’s disease is closely associated with psychiatric symptoms, falls, and disability. Parkinsonism Related Disorders, 2006, 12:35–41.
19. Goetz CG et al. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson’s disease: 2001 to 2004. Movement Disorders, 2005, 20:523–539.
20. Metman LV, O’Leary ST. Role of surgery in the treatment of motor complications. Movement Disorders, 2005,

20           (Suppl. 11): S45–S56.

21. Schapira AH. Present and future drug treatment for Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2005, 76:1472–1478.
22. Lang AE et al. Progress in clinical neurosciences: a forum on the early management of Parkinson’s disease. Canadian Journal of Neurological Sciences, 2005, 32:277–286.
23. Huse DM et al. Burden of illness in Parkinson’s disease. Movement Disorders, 2005, 20:1449–1454.
24. Charter for People with Parkinson’s Disease. European Parkinson’s Disease Association, 2006 (www.epda. eu.com/worldPDDay/2006_.shtm).
25. Atlas: country resources for neurological disorders 2004. Geneva, World Health Organization, 2004.

 

LECTURAS RECOMENDADAS

• Alves G Et al. Progression of motor impairment and disability in Parkinson disease: a population-based study. Neurology, 2005, 65:1436–
• Emre M. Dementia associated with Parkinson’s disease. Lancet Neurology, 2003, 2:229–237.
• Goetz CG et al. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson’s disease: 2001 to 2004. Movement Disorders, 2005, 20:523–
• Hely MA et al. Sydney Multicenter Study of Parkinson’s disease: non-L-dopa-responsive problems dominate at 15 years. Movement Disorders, 2005, 20:190–199.
• Huse DM et al. Burden of illness in Parkinson’s disease. Movement Disorders, 2005, 20:1449–
• Lang AE et al. Progress in clinical neurosciences: a forum on the early management of Parkinson’s disease. Canadian Journal of Neurological Sciences, 2005, 32:277–286.
• Marras C, Tanner CM. Epidemiology of Parkinson’s disease. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders, neurologic principles and practice, 2nd ed. New York, McGraw Hill, 2004:177–196.
• Nutt JG, Wooten GF. Clinical practice. Diagnosis and initial management of Parkinson’s disease. New England Journal of Medicine, 2005, 353:1021–
• Schapira AH. Present and future drug treatment for Parkinson’s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2005, 76:1472–1478.
• Schrag A Et al. Caregiver burden in Parkinson’s disease is closely associated with psychiatric symptoms, falls, and disability. Parkinsonism Related Disorders, 2006, 12:35–41.

 

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Este artículo fue extraído de la publicación “TRASTORNOS NEUROLÓGICOS. Desafíos para la salud pública.” OMS 2006.